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Rituximab nei pazienti con linfoma primario del sistema nervoso centrale


La prognosi del linfoma primario del sistema nervoso centrale ( CNS ) è migliorata con l'uso della chemioterapia ad alte dosi a base di Metotrexato, ma gli esiti del paziente rimangono sfavorevoli.
Rituximab ( MabThera ), un anticorpo monoclonale chimerico che ha come obiettivo la proteina di superficie cellulare CD20, ha un'attività sostanziale nel linfoma diffuso a grandi cellule B CD20-positivo, ma la sua efficacia nel linfoma primario del CNS è sconosciuta e la bassa penetrazione della grande molecola di Rituximab attraverso la barriera emato-encefalica potrebbe limitare il suo effetto.

È stata studiata l'aggiunta di Rituximab a un regime chemioterapico a base di Metotrexato ad alte dosi nei pazienti con linfoma primitivo del CNS di nuova diagnosi.

Questo studio intergruppo, multicentrico, in aperto, randomizzato di fase 3 è stato condotto in 23 ospedali nei Paesi Bassi, in Australia e in Nuova Zelanda.
Pazienti non-immunocompromessi di età compresa tra 18 e 70 anni con linfoma primario del CNS di nuova diagnosi sono stati randomizzati a ricevere chemioterapia a base di Metotrexato con o senza Rituximab per via endovenosa con stratificazione per Centro, età ed ECOG-WHO performance status.

Tutti i pazienti sono stati trattati con due cicli di 28 giorni di chemioterapia di induzione, composta da Metotrexato endovenosa 3 g per m2 nei giorni 1 e 15, Carmustina endovenosa 100 mg per m2 il giorno 4, Teniposide endovenoso 100 mg per m2 nei giorni 2 e 3, e Prednisone orale 60 mg per m2 nei giorni 1-5, con ( R-MBVP ) o senza ( MBVP ) Rituximab endovenoso 375 mg per m2 nei giorni 0, 7, 14 e 21 del ciclo 1 e nei giorni 0 e 14 del ciclo due.
I pazienti con risposta alla fine dell'induzione hanno successivamente ricevuto Citarabina ad alte dosi e, nei pazienti di età pari o inferiore a 60 anni, radioterapia a tutto il cervello a basse dosi.

L'endpoint primario era la sopravvivenza libera da eventi, con eventi definiti come non-in-grado di raggiungere una risposta completa o una risposta completa non-confermata alla fine del trattamento, o progressione o morte dopo la risposta; l'analisi è stata aggiustata per età e performance score.
I pazienti sono stati analizzati su base intention-to-treat modificata.

Tra il 2010 e il 2016, sono stati reclutati 200 pazienti ( 109 uomini e 91 donne, età media 61 anni ). Sono stati assegnati a caso 100 pazienti a MBVP e 99 pazienti a R-MBVP.
Un paziente è stato assegnato in modo casuale al gruppo R-MBVP ma è risultato non-idoneo a causa di una diagnosi errata ed è stato escluso da tutte le analisi.

Dopo un follow-up medio di 32.9 mesi, 98 pazienti avevano avuto un evento ( 51 nel gruppo MBVP e 47 nel gruppo R-MBVP ), di cui 79 erano deceduti ( 41 nel gruppo MBVP e 38 nel gruppo R-MBVP ).

La sopravvivenza libera da eventi a 1 anno è stata del 49% nel gruppo MBVP ( senza Rituximab ) e del 52% nel gruppo R-MBVP ( con Rituximab; hazard ratio, HR=1.00, P=0.99 ).
Eventi avversi di grado 3 o 4 si sono verificati in 58 pazienti ( 58% ) nel gruppo MBVP e in 63 pazienti ( 64% ) nel gruppo R-MBVP, con i più comuni rappresentati da infezioni ( 24 pazienti, 24%, trattati con MBVP vs 21 pazienti, 21%, trattati con R-MBVP ), tossicità ematologica ( 15, 15%, vs 12, 12% ) e disturbi del sistema nervoso ( 10, 10%, vs 15, 15% ).

Eventi avversi gravi pericolosi per la vita o fatali si sono verificati in 12 pazienti ( 12% ) nel gruppo MBVP e in 10 pazienti ( 10% ) nel gruppo R-MBVP, e 5 pazienti ( 5% ) nel gruppo MBVP e 3 ( 3% ) nel gruppo R-MBVP sono morti per cause correlate al trattamento.

Non è stato riscontrato alcun chiaro beneficio dall'aggiunta di Rituximab alla chemioterapia con Metotrexato, Carmustina, Teniposide e Prednisone nel linfoma primario del sistema nervoso centrale.
Pertanto, i risultati di questo studio non supportano l'uso del Rituximab come componente del trattamento standard nel linfoma primario del CNS. ( Xagena2019 )

Bromberg JEC et al, Lancet Oncology 2019; 20: 216-228

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